一、临床实习方法

目的和方法

临床实习是贯彻理论联系实际和培养学生独立应诊能力的必要步骤。在刚刚学完中医基础理论课程，初次接触临床时，由于实际知识的欠缺，往往在病人面前感到困难重重，不知从何下手。因此，进行按步就班的临床实习，来巩固和印证已学的课程，并逐步培养和提高学生的实际工作能力，是十分必要的。中医临床实习，大体可分为三种类型：


第一：是教学实习

一般是在专业生产实习的前期进行，当学生在学习基础理论知识的同时，就应安排有关课程的教学实习。例如学习中医诊断学时，让学生到临床去见习脉象、舌苔、证候等，以加深学生的理解和印象，起到形象教学的效果。


第二：是专业生产实习

目的是使学生只接参加临床应诊和实际工作，以获得从事临床治疗与实际工作的初步技能，并使所学的专业知识，能够实际应用到临床和工作中去。

中医的专业生产实习，一般需经过以下三个步骤：

a、侍诊即抄方阶段。
在侍诊阶段中，实习学生一般不担任对疾病的诊断和处理，主要是学习察舌辨脉的方法和经验，并在认证的基础上进行分析归纳，详细辨证以了解八纲分类的法则；同时，又为指导老师抄方，借以熟悉中医病案的书写方法和药物的配伍应用。

在这期间，实习学生必须注意以下几点:
1.了解和熟悉实习单位(医院)的情况和各项规章制度(包括门诊和专科工作的有关常规等〉。

2.仔细观察指导老师的诊病程序和处理方法，熟悉书写病历等基本操作技能。同时对指导老师的点滴经验，也应随时记录，并加以整理。

3.抓紧自学，特别是复习常用药物、方剂等临床基本知识，阅读参考文献(包括中医各家医案)，复习中医诊断学及各门临床医学知识，以便熟练掌握中医四诊八纲、理法方药的运用方法，为将来临床独立应诊打下基础。

B、试诊即辨证阶段。

就诊是在老师指导下进行实习工作，其方法是先由老师指定初诊病人，交学生应诊，学生运用中医四诊八纲，理法方药进行处理，写出就诊单(格式附后)，交老师复诊，如有不当，由老师加以批改。学生再据批改意见写出处方，仍经老师审阅签名后，抄入病历，将处方交给病人。就诊是学生将理论运用于实际和缎炼操作技能的阶段，所以搞好试诊是保证临床实习质量的关键。在此期向要注意的事项有:

1.指导老师在选择病例时，应掌握从简到繁，由浅入深，循序渐进的原别。批改意见，在理论上要求尽量能照顾到与实习学生在课堂所学的基本一致，以便易于领会。必要时，指导老师还可以用实际病例或采取教学门诊，进行分析讲解。

2.实习学生应认真阅读老师的批改意见，求得真正理解，如有不解之处，可请老师解释，直到弄懂为止，对试诊前的准备工作，如中药、方剂、处方术语等，也须加以补课，以求达到熟练。

C、襄诊即在试诊的基础上，进行独立应诊。

在此期间，实习学生可以直接将脉案写在病历上，并开处方给病人。襄诊时，实习学生应当抱着实事求是的态度，遇到疑难之证，应请老师帮助解决，对病人要有高度的责任心。做到胆大心细，进免发生医疗事故。

第三：是毕业实习

目的是使学生获得从事实际工作的技能和独立进行科学研究的能力，巩固已学得的各门知识。毕业实习的内容与右法，一般与专业生产实习相同。


二、实习期间老师和学生的工作职责

1.指导老师方面：

第一：是拟定实习计划。实习计划一般应包括实习的目的与任务，实习的程序和时间，实习的内容、方法及检查方法，实习期阳的参观、理论学习〈包括讲座、报告会、病例j讨论会等)，对实习生的要求(如个人作业、实习报告)等。

第二：是具体指导实习生进行实习，认真批改试诊单，积极支持学生多看病，检查他们的实习日记等。特别是对实习生所写的病案，要真正批改，不仅要注意其内容是否正确，还要注意其用语、程序是否恰当。

第三：是严格要求实习学生加强临床基本技能的训练。加深实习生对古典医学理输的理解，和对临床诊诊、察舌、用莉等操作技能的提高。

第四：是指导实习学生写实习报告，并始以真正审阅，作出书面评，以评定学生实习成绩。

2.实习学生方面：

第一：是在指导老师的领导下进行工作和学习，按照分配参加门诊和专科门诊工作，并经常与指导老师共同诊疗病人。一切用药及诊断处理，均需经指导老师的同意，然后再执行。

第二：是细心了解病人各方面的病情，随时向经治医师反映。对病人及其家属提出的问题，未程主诊医师确定，不随便答复。

第三：是注意写好病历，并要写得详实清楚。

第四：是写实习日记，每天记载当日所完成的工作，并于一定阶段写出实习报告。在实习终了时，还须写出总的实习报告，并参加考核评比。


三、实习期间的注意事项:

第一：临床诊病处处都需要运用基础理论知识，但是初学者往往不善于具体运用，不善于广泛联系归纳，因此，在实习过程中，指导老师就应该通过具体病例，来引导学生逐步学会具体联系和运用基础理论知识，以巩固课堂所学课程。学生临床接触病人后，在诊断及观察病情的过程中，对理论知识的了解，就会更深刻更具体，因此，在实习教学中，开始应当选择比较典型、比较单纯的病例，循着课堂所学知截的内容，循序渐进，不宜过早过多过深地作临床分析。

第二：在实习中，指导老师应协助学生逐步树立正确的临床思稚方法，学习如何在纷乱的临床现象中，抓住主要问题，然后利用所学知识，来顺序分析，建立诊断和治疗步骤。也可适当采取临床病例讨论的办法，使学生在讨论中发现自己和他人思维方式的优缺点。

第三：适当安排门诊实习和专科实习的比例。门诊实习和专科实习各有特点，门诊实习病种较多，病势较轻，学习较为广泛，但对病程混察不及专科细致和系统，而专科实习则病种较少，病势较重，可以细致地系统地观察病情，但因病种较少，且多慢性病，因而会限制学生广泛接触病种的机会。所以，在实习过程中，专科实习不宜占得过多，尤其是在试诊阶段，应该适当增加门诊实习，让学生有充分的机会进行就诊，广泛接触病人。一般门诊与专科实习的时间比例是二比一或三比一。

第四：实习期间固定老师应与输流带领相桔合。根据中医传统学习方法一一“长期固立，随师学习”的精神，在实习期间要有固定老师带领，每位老师带教的学生不宜过多，以便有充分的时间进行讲解和批改试珍单。但是为了使学生能学习到更多的老师的经验、特长，在一定时间，也可适当更换指导老师。


二、病历记录方法

（一）、目的和要求

病历是医生对病人进行诊断和治疗的依据，记述必须正确、详细和及时。病历记录不仅是复诊或病案讨论的资料，也是疾病统计和临床研究工作的基本资料，因此要求写得全面具体，重点突出，词句简练，主次分明，使人一目了然，切忌笼统含糊。对某些主要症状，还要有详细的阐述。一份完整的中医病历，必须具备病因、病机、证侯、立法、处方等方面的内容，并且要有一定的规格，按一定次序排列。同时，对病人的过去病史、治疗经过，以及家族史等，也应记录下来，以备将来研究之用。


（二）、病历记录的内容

1.除一般记录，如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、己未婚、科别等以外，还应记录夏历年月及节气，便于运气学前在临床上的应用与研究。

2.根据四诊所得印象，结合患者病史(包括家族病史)及检查所得，提出初步珍断。

3.通过四诊辨证，给以棕合分析，按照中医八纲和理、法、方、药，作出断语，为诊疗提供依据。

4.根据辨证施治精神，选取适当的药物方剂，粗成处方。处方要具体注明药物的炮制、用法、剂量等。

5.处方完毕后，医生还应对护理、饮食宜忌、服药方法等事项，嘱托护理人员或病人家属。一般长期医嘱，不经医生通知停止，应连续执行。临时医嘱，一般只限一次。医嘱如需即刻施行者，则应注明"即刻"，并应立即通知病人或家属。

6.不论门诊病历和住院病历的副页，一般都属复诊病程记录，其内容与正页相同。为了写好中医的病案(病历)，要注意精读和研究前辈的病案，熟悉医案中的常用术语、记录病历的方法、内容和次序，是十分重要的。兹将门诊病历式样(按中医学院试用教材《诊断学讲义》病历格式)一份附后，以供参考: